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Du lundi au vendredi de 9h00 à 12h30 et de 14h00 à 18h00

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Contrôle d'activité par la CPAM

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie peut opérer un contrôle d’activité du Chirurgien-dentiste, du Médecin, de l’Infirmier libéral et du Masseur-Kinésithérapeute qui sera déclenché dans la plupart du temps lorsque le Chiffre d’affaires réalisé par le Chirurgien-dentiste, le Médecin, l’Infirmier libéral et le Masseur-Kinésithérapeute est supérieur à la moyenne régionale de l’activité des autres Chirurgiens-dentistes, Médecins, Infirmiers libéraux et Masseurs-Kinésithérapeutes.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie peut donc à la suite du contrôle d’activité du Chirurgien-dentiste, du Médecin, de l’Infirmier libéral et du Masseur-Kinésithérapeute engager une procédure de recouvrement d’indu, une procédure de pénalité financière et peut également déposer une plainte devant la Section des Assurances Sociales de l’Ordre des Chirurgiens-dentistes, des Médecins, des Infirmiers libéraux et des Masseurs-Kinésithérapeutes.

Il faut souligner que les actes frauduleux peuvent être sanctionnés pénalement.

Pour les Médecins ; le Médecin Conseil local va contrôler :

  • les ordonnances prescrites par le Médecin
  • la suractivité éventuelle du Médecin par rapport au nombre de patients que le Médecin a consulté dans la journée
  • les arrêts de travail établis par le Médecin
  • si le Médecin a respecté le principe des données acquises de la science 
  • si le Médecin a bien vu son patient avant de prescrire une ordonnance,
  • si le Médecin a prescrit en quantité supérieure à ce que justifie l’état de santé du patient,
  • si le médecin n’ a pas pratiqué des dépassements d’honoraires de manière trop fréquente sans que ces derniers ne se justifient.

Pour les Infirmiers Libéraux, le Médecin Conseil va contrôler :

  • si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été réalisés par l’Infirmier Libéral
  • si la durée de trente minutes pour les soins infirmiers AIS 3 a bien été respectée
  • si les actes ont été correctement côtés et n’ont pas fait l’objet de double facturation
  • si la date communiquée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie correspond bien à la date de réalisation des soins par l’Infirmier Libéral

Pour les Masseurs-kinésithérapeutes, le Médecin Conseil local va contrôler :

  • s’il existe des facturations d’AMK 8, AMK 9, AMK 10 au lieu d’AMK 6
  • si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été effectués par le Masseur-Kinésithérapeute
  • si les soins effectués par le Masseur-Kinésithérapeute n’ont pas fait l’objet d’une double facturation
  • si la date communiquée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie correspond bien à la date de réalisation des soins par le Masseur-Kinésithérapeute

Pour les Chirurgiens-dentistes, le Médecin Conseil va contrôler :

  • si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été effectués par le Chirurgien-dentiste
  • si les actes réalisés par le Chirurgien-dentiste sont conformes aux données acquises de la science
  • si les soins accomplis par le Chirurgien-dentiste ont été correctement côtés
  • si les devis établis par le Chirurgien-dentiste sont conformes aux exigences légales et réglementaires

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