Avocat en cas de contrôle d'activité par la CPAM, à Marseille et également sur Toulon
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), autrement dit la Sécurité Sociale, peut opérer un contrôle d’activité des professionnels de santé qui
sera déclenché dans la plupart du temps lorsque le chiffre d’affaires et/ou le nombre d'actes réalisés par le praticien est supérieur à la moyenne régionale de l’activité des autres.
La CPAM peut donc, à la suite du contrôle d'activité, engager une procédure de recouvrement d’indu, une procédure de pénalité financière et peut également
déposer une plainte devant la Section des Assurances Sociales de l’Ordre des Chirurgiens-dentistes, des Médecins, des Pharmaciens, des Infirmiers libéraux ou des Masseurs-Kinésithérapeutes.
Il faut souligner que les actes frauduleux peuvent être sanctionnés pénalement. Vous voulez savoir comment vous défendre contre la CPAM ? Avocat en droit médical à Marseille, Toulon,
Maître Laurence Calandra vous explique les points de contrôle du Médecin Conseil.
Les points de contrôle du Médecin Conseil
Pour les médecins, le Médecin Conseil local va contrôler :
Les ordonnances prescrites par le médecin
La suractivité éventuelle du médecin par rapport au nombre de patients que le médecin a consulté dans la journée
Les arrêts de travail établis par le médecin
Si le médecin a respecté le principe des données acquises de la science
Si le médecin a bien vu son patient avant de prescrire une ordonnance,
Si le médecin a prescrit en quantité supérieure à ce que justifie l’état de santé du patient,
Si le médecin n’a pas pratiqué des dépassements d’honoraires de manière trop fréquente sans que ces derniers ne se justifient.
Pour les infirmiers libéraux, le Médecin Conseil local va contrôler :
Si les actes remboursés par laCaisse Primaire d’Assurance Maladieont été réalisés par l’infirmier libéral
Si la durée de trente minutes pour les soins infirmiers AIS 3 a bien été respectée
Si les actes ont été correctement côtés et n’ont pas fait l’objet de double facturation
Si la date communiquée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie correspond bien à la date de réalisation des soins par l’infirmier libéral
Pour les masseurs-kinésithérapeutes, le Médecin Conseil local va contrôler :
S’il existe des facturations d’AMK 8, AMK 9, AMK 10 au lieu d’AMK 6
Si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été effectués par le masseur-kinésithérapeute
Si les soins effectués par le masseur-kinésithérapeute n’ont pas fait l’objet d’unedouble facturation
Si la date communiquée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie correspond bien à la date de réalisation des soins par le masseur-kinésithérapeute
Pour les chirurgiens-dentistes, le Médecin Conseil va contrôler :
Si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été effectués par le chirurgien-dentiste
Si les actes réalisés par le chirurgien-dentiste sont conformes aux données acquises de la science
Si les soins accomplis par le chirurgien-dentiste ont été correctement côtés
Si les devis établis par le chirurgien-dentiste sont conformes auxexigences légales et réglementaires
Vous souhaitez obtenir des conseils concernant le contrôle d'activité de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (sécurité sociale) ? Contactez votre avocat en droit médical à Marseille, Toulon Maître
Laurence CALANDRA, elle saura répondre à toutes vos questions.
Pour les pharmaciens, le médecin conseil local va contrôler :
Si chaque médicament dispensé correspond à une prescription valide et est dispensé selon les doses prescrites
Si la substitution des médicaments par des génériques lorsque cela est possible a bien été effectuée
Si le conseil pharmaceutique est respecté, et évaluation de la qualité des conseils donnés aux patients lors de la délivrance des médicaments, notamment en matière de posologie, d'effets secondaires et d'interactions
médicamenteuses
Si la gestion des stocks permet de s'assurer de la bonne gestion des entrées et sorties de médicaments, et de la prévention des péremptions
Si la traçabilité des produits délivrès est possible et la conformité avec les prescriptions
Si les interactions médicamenteuses sont correctement identifiées et gérées pour éviter les risques pour les patients
Si la facturation à l'Assurance Maladie est correcte et conforme aux tarifs réglementés
Si la pharmacie contribue aux programmes de médication officinale, avec la participation aux programmes de suivi thérapeutique et d'éducation sanitaire proposés par l'Assurance Maladie
