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Du lundi au vendredi de 9h00 à 12h30 et de 14h00 à 18h00

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Avocat en cas de contrôle d'activité par la CPAM, à Marseille

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) peut opérer un contrôle d’activité des professionnels de santé qui sera déclenché dans la plupart du temps lorsque le Chiffre d’affaires réalisé par le praticien est supérieur à la moyenne régionale de l’activité des autres.

La CPAM peut donc à la suite du contrôle d’activité engager une procédure de recouvrement d’indu, une procédure de pénalité financière et peut également déposer une plainte devant la Section des Assurances Sociales de l’Ordre des Chirurgiens-dentistes, des Médecins, des Infirmiers libéraux ou des Masseurs-Kinésithérapeutes.

Il faut souligner que les actes frauduleux peuvent être sanctionnés pénalement.

Les points de contrôle du Médecin Conseil

Pour les Médecins, le Médecin Conseil local va contrôler :

  • Les ordonnances prescrites par le Médecin
  • La suractivité éventuelle du Médecin par rapport au nombre de patients que le Médecin a consulté dans la journée
  • Les arrêts de travail établis par le Médecin
  • Si le Médecin a respecté le principe des données acquises de la science 
  • Si le Médecin a bien vu son patient avant de prescrire une ordonnance,
  • Si le Médecin a prescrit en quantité supérieure à ce que justifie l’état de santé du patient,
  • Si le médecin n’a pas pratiqué des dépassements d’honoraires de manière trop fréquente sans que ces derniers ne se justifient.

Pour les Infirmiers Libéraux, le Médecin Conseil va contrôler :

  • Si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été réalisés par l’Infirmier Libéral
  • Si la durée de trente minutes pour les soins infirmiers AIS 3 a bien été respectée
  • Si les actes ont été correctement côtés et n’ont pas fait l’objet de double facturation
  • Si la date communiquée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie correspond bien à la date de réalisation des soins par l’Infirmier Libéral

Pour les Masseurs-kinésithérapeutes, le Médecin Conseil local va contrôler :

  • S’il existe des facturations d’AMK 8, AMK 9, AMK 10 au lieu d’AMK 6
  • Si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été effectués par le Masseur-Kinésithérapeute
  • Si les soins effectués par le Masseur-Kinésithérapeute n’ont pas fait l’objet d’une double facturation
  • Si la date communiquée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie correspond bien à la date de réalisation des soins par le Masseur-Kinésithérapeute

Pour les Chirurgiens-dentistes, le Médecin Conseil va contrôler :

  • Si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été effectués par le Chirurgien-dentiste
  • Si les actes réalisés par le Chirurgien-dentiste sont conformes aux données acquises de la science
  • Si les soins accomplis par le Chirurgien-dentiste ont été correctement côtés
  • Si les devis établis par le Chirurgien-dentiste sont conformes aux exigences légales et réglementaires

Vous souhaitez obtenir des conseils concernant le contrôle d'activité de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ? Contactez votre avocat en droit de la santé à Marseille, Maître Laurence CALANDRA, elle saura répondre à toutes vos questions.

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